Стволовые клетки: лечение анемий

По современным представлениям под АА понимают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза. В пользу этого говорит связь АА с клональными заболеваниями костного мозга, такими как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром и острый нелимфобластный лейкоз.

Различают врожденные (анемия Фанкони, анемия не Фанкони, анемия, ассоциированная с дискератозом) и приобретённые (идиопатические и с установленной этиологией) АА.

Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина сульфат, салициловая кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.).

В основе развития АА лежит несколько патофизиологических компонентов:

1. Внутренний дефект стволовой клетки крови.
2. Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань.
3. Дефект поддерживающей функции микроокружения.
4. Наследственный генетический дефект.

Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии. Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным необходимы исследования на возможное наличие солидных новообразований. Наличие "немотивированной" высокой лихорадки также более характерно для опухоли. Прежде чем выбрать тактику лечения, у больного определяют степень тяжести АА по составу периферической крови.

При нетяжелых формах и при отсутствии донора проводится иммуносупрессивная терапия.

• Антилимфоцитарный иммуноглобулин
• Циклоспорин А.
• Метипред
• Параллельно с иммуносупрессивной терапией назначаются гемопоэтические факторы роста - агранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, эритропоэтин, тромбопоэтин.

Выделяют тяжелую форму апластической анемии при которой количество ретикулоцитов менее 1 промилле. Количество гранулоцитов менее 0.5 млрд. на литр. Тромбоцитов меньше 20 млрд. на литр. Это критерий Коммита. Пациенты с тяжелой формой, как правило, не отреагируют на иммуносупрессивную терапию, или если отреагируют, то кратковременно, и будет все равно рецидив, то есть прогноз неблагоприятен, если не сделать пересадки костного мозга. Как правило, трансплантацию производят от HLA-родственного донора.

Сегодня наблюдается постоянное улучшение результатов таких трансплантаций. Это связано с постоянным совершенствованием условий ведения и медикаментозной терапии реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Два недавних исследования использующие циклоспоринА/метотрексат для профилактики РТПХ показали 6-летнюю выживаемость пациентов после трансплантации без РТПХ 88% (Storb et al. 2003) и 94% (Locatelli et al. 2000). Хроническая РТПХ - главный фактор, снижающий выживаемость у взрослых пациентов в сравнении с детьми. 41% взрослых пациентов в последнем исследовании имел хроническую РТПХ по прошествии 2 лет после трансплантации. Наличие РТПХ увеличивало смертность в 3 раза по сравнению с пациентами, не имеющими этого осложнения. РТПХ у больных АА представляет большую проблему, чем эта же реакция у пациентов после трансплантации костного мозга (ТКМ) по другим показаниям. Это связано как с патофизиологическими особенностями иммунной системы больного АА, так и с вынуждено более мягкими режимами предшествующих иммуносупрессивных процедур. ТКМ связана с риском развития поздних осложнений, таких, как солидные опухоли и миело-диспластический синдром (МДС). Хотя риск возникновения солидных опухолей связан в основном с предшествующим облучением всего организма, он возрастает при проведении ТКМ и без предварительного облучения. Надо отметить, что риск опухолей у пациентов на иммунносупрессивной терапии и пациентов после ТКМ (без облучения) эквивалентен (Tisdale et al. 2002).

Хотя аллогенная ТКМ оптимальна для молодых пациентов, имеющих родственного донора, только 30% имеют возможность трансплантации от сиблинга. Для пациентов, не отвечающих на иммуносупрессивную терапию и не имеющих родственного донора, существует возможность аллогенной ТКМ от неродственного донора. В большом европейском исследовании получена выживаемость 43% при ТКМ от неродственного донора против 86% от сиблинга (Gustafsson et al. 2000). Для пациентов с единичным несовпадением выживаемость составила 25%, а при несовпадении по 2-3 локусам - 11%. В недавнем исследовании в Сиэтле дополнительное облучение позволило увеличить выживаемость пациентов с частично несовместимым КМ до 50% (Hegenbart et al. 2003). Улучшенные результаты были получены также в детском госпитале Милуоки, где дети получали обеднённый Т-клетками трансплантат и сопутствующую терапию, включающую цитозина арабинозид, циклофосфамид и облучение. 3-летняя выживаемость составила 53% (Margolis, Casper 2003). У пациентов с неродственной трансплантацией такие факторы как возраст, степень совпадения трансплантата и реципиента, тип сопутствующего режима имеют значительно большее влияние на выживаемость, чем у пациентов с родственной трансплантацией.

Миелодиспластические синдромы (MДС) являются редкими и потенциально летальными заболеваниями крови. Большинство симптомов MДC связано с развитием анемии (слабость, утомляемость, дрожь, головокружение, головная боль, раздражительность, синюшность, увеличение частоты кровотечений, частые инфекции, затянувшиеся болезни, необычно бледный цвет кожи). Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является отдельным заболеванием, которому MДC может "подражать". Поэтому при проведении диагностики MДC пациенты должны быть обследованы на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (используя тест Хэма или проточный цитометрический анализ). Снижение величин показателей крови и определённые аномалии в костном мозге могут наблюдаться при обоих заболеваниях. Отличительными чертами ПНГ являются потемнение мочи (результат разрушения эритроцитов) и тенденция к формированию несвойственных сгустков крови. Эти сгустки крови могут приводить к появлению отёков на ногах, одышке, головной боли, боли или образованию опухолей в области живота, пожелтению глаз или кожи. Поэтому важно, чтобы пациентам с этими признаками было проведено обследование на ПНГ.

Много общего между МДС и АА. Обе группы больных страдают от анемии и уменьшения числа тромбоцитов и лейкоцитов. Появление обоих заболеваний увеличивается с возрастом. Предполагается, что приблизительно у 25% пациентов апластическая анемия переходит в MДC. Гипопластическая форма MДC выглядит очень похожей на тяжёлую форму АА. Но при АА костный мозг производит нормальные клетки крови в сниженном количестве, а при МДС форменные элементы происходят от ненормальных стволовых клеток. Для подтверждения диагноза необходима микроскопия биоптата костного мозга под микроскопом, а также цитогенетическое исследование на возможные хромосомные повреждения.

В терапии МДС находят применение:

• наблюдение;
• заместительная терапия компонентами крови;
• гормональная терапия (кортикостероиды возможны при костномозговом фиброзе, от андрогенов в настоящее врем отказались);
• цитостатические воздействия (монотерапия или полихимиотерапия);
• иммуносупрессивная терапия;
• антиангиогенные воздействия;
• ингибиторы апоптоза;
• дифференцирующие препараты;
• гипометилирующие препараты;
• сочетание воздействий;
• трансплантация аутологичного костного мозга (ТКМ);
• трансплантация аллогенного костного мозга.

На сегодняшний день трансплантация аллогенных стволовых клеток является единственной радикальной терапией пациентов с МДС, позволяющей добиться длительной долгосрочной выживаемости. Трансплантация применяется у пациентов с далеко зашедшими изменениями гемопоэза. Аутологичная ТКМ проводится также в качестве консолидации ремиссии, и в большинстве случаев это касается пациентов молодого возраста с диагнозом миелодисплазии с бластозом. У пожилых пациентов она значительно менее эффективна даже при отсутствии сопутствующих заболеваний (Deeg et al. 2002). Эффективность этого метода сопоставима с результатами, получаемыми при острых лейкозах. К сожалению, большинство испытаний по МДС было основано на скудном преклиническом материале и имело эмпирический характер. Это связано в том числе и с отсутствием адекватной животной модели МДС. Генные профили пациентов с МДС готовятся и, безусловно, смогут помочь в терапии МДС.

Важным вопросом является определение того, какие именно клетки способны осуществлять необходимое воздействие при ТКМ. И много научных групп сфокусировано сейчас на изучении выделенных CD34+, как близких к стволовой клетке пациента с МДС.

Литература

1. Deeg HJ, Storer B, Slattery JT, et al. Conditioning with targeted busulfan and cyclophosphamide for hemopoietic stem cell transplantation from related and unrelated donors in patients with myelodysplastic syndrome. Blood. 2002;100:1201-1207.
2. Grover C. Bagby, Jeffrey M. Lipton, Elaine M. Sloand and Charles A. Schiffer Marrow Failure. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2004;:318-36
3. Gustafsson A, Remberger M, Winiarski J, Ringden O. Unrelated bone marrow transplantation in children: outcome and a comparison with sibling donor grafting. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1059-1065.
4. Hegenbart U, Niederwieser D, Forman S et al. Hematopoietic cell transplantation from related and unrelated donors after minimal conditioning as a curative treatment modality for severe paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Biol Blood Marrow Transplant. 2003;9:689-697
5. Locatelli F, Bruno B, Zecca M et al. Cyclosporin A and short-term methotrexate versus cyclosporin A as graft versus host disease prophylaxis in patients with severe aplastic anemia given allogeneic bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling: results of a GITMO/EBMT randomized trial. Blood. 2000;96:1690-1697
6. Margolis DA, Casper JT. Alternative-donor hematopoietic stem-cell transplantation for severe aplastic anemia. Semin Hematol. 2000;37:43-55.
7. Storb R, Blume KG, O'Donnell MR et al. Cyclophosphamide and antithymocyte globulin to condition patients with aplastic anemia for allogeneic marrow transplantations: the experience in four centers. Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7:39-44
8. Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, Rosenfeld SJ, Young NS. Late complications following treatment for severe aplastic anemia (SAA) with high-dose cyclophosphamide (Cy): follow-up of a randomized trial. Blood. 2002;100:4668-4670